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如何从根本上解决公立医院药价虚高 这五点不可少
发布于:2018-12-13来源:   
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作为新医改的重中之重,公立医院改革一直备受关注。近日,国家卫生健康委员会体制改革司司长梁万年,在第十二届中国医院院长年会表示,公立医院改革的基本路径就是要从流通领域、生产领域、使用领域三大环节挤压药品的虚高价钱。

截至2017年9月底,全国所有公立医院取消药品加成,实行药品零差率销售。公立医院的收入来源和收入分配模式也发生着改变,公立医院的补偿机制由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

虽然经历了改革,我国医疗卫生机构药品收入占比从40%多降到了去年的30%多,但这个占比仍然过高。欧洲医疗卫生机构收入中占比在20%左右,美国在11%左右波动。

我国的药品价格与欧美国家相比,仍然存在着“药价虚高”的奇怪现象,一些药品价格长期严重偏离生产成本,这就造成了药品支出在社会卫生总费用的比例仍处于较高的比例。从原因分析看,主要有以下几个方面:

药品生产企业恶性竞争,药品流通环节费用高

我国有6700多家药品生产商,药品生产严重供大于求。大多数生产企业规模小、技术力量弱,研发新药的能力差,多数企业多以生产仿制药品为主,产品呈现高度的同质性,低水平重复建设的现象普遍。面对激烈的竞争,为了将产品销售出去,厂商们只能选择通过增加流通环节的利润或费用,来激励医药和药品批发商实现销售。

如此以来,药品市场偏离了正常的市场竞争环境和商业模式,一些药品企业发展的不是靠产品质量和技术创新,而是通过各类营销手段甚至是恶性竞争的手段,这就拉长了流通的环节,增加了流通环节的成本。现行药品流通渠道按照药品生产商、代理商、批发商、零售商或医疗机构再到消费者的渠道进行,包括了多级代理商和医药代表,药品由生产企业经过一系列流通环节才能最终到达消费者手中,繁杂流通环节的成本加价是造成药价虚高的重要原因之一。

取消药品加成全面铺开,但仍存在不彻底的现象

目前国内的医院基本都推行医药分开,取消药品加成,“以药养医”模式退出了历史舞台,医院赚取药品差价的可能性越来越小。但一些区域,还没有完全切断医院与医药企业、供应商的利益链条,作为供给方的药品生产流通企业,受限于多小散乱的发展现状,在面对医疗机构的选择时,处于相对被动的弱势地位,为了企业的收入,还存在着采取一定的手段在医院进行着竞争,这些仍旧增加着药品企业和流通环节的成本。

另一方面,医院为患者提供服务,在此过程中,由于医疗和药品的专业性等特性,信息仍旧不对称,患者在选择药品时只能依赖于医生的指导,一些医院的医生可以利用这个优势强化患者的需求行为,目前还没有严谨的措施手段,完全避免这些现象,这种特征也是药品价格高于成本的一个原因。

基本药物制度施行效果不明显,控制药价有限

根据《国家基本药物目录2018年版》,化学药品和生物制品共417个品种,中成药共268个品种。从品种看仍旧偏少,一些患者经常使用、效果较好的药品却不在目录范围之内。而社区医院等卫生服务机构由于受到基本药物使用的限制,目录以外的药物一概不许再销售,这给患者造成了不必要的麻烦。很多慢性病的药物都不在基本药物目录之内,患慢性病且需经常用药的人群难以从这一政策中享受到药品降价的实惠,影响了对市场整体药价的控制。

另一方面,基本药物一般采用的是“零差价”的定价方式,基本药物所需的财政补贴难以到位,医院获利减少,限制了这一制度作用的发挥。这使得地区医院尤其是基层医院的收入迅速减少,医务人员收入难以保障。医院作为提供医疗服务的主体,如果达不到预计的收支结余,势必影响基本药物制度的推行,其他药品的使用和价格也难以很好的控制。

药品价格管控措施,使得生产企业成本增高利润下降

控制药品价格,是出于降低老百姓用药成本的本意,实行管制药品价格。但是也存在一些深层矛盾,由于管制了药品价格,生产企业的利润降低,而连年上升的生产成本(人工及原材料成本),导致药厂继续生产意味着赔本,所以不排除一些企业另辟蹊径,比如降低有效成分含量,或者更换包装。

一些企业通过使用先进的手段降低运营成本,比如WMS、TMS、SPD等信息化建设降低运营成本,以支持企业持续发展,但是前期的信息化投入费用也必将附加在产品上,短时间内药品价格不会下降。

那么,如何推动公立医院的有效改革?如何控制药价虚高,把有限社会卫生总费用发挥最高的效率,让医院可持续发展、患者直接受益,也是一项比较复杂的系统工程,需要多措并举,长时期的持续改进。

全面推行集中招标采购制度

12月7日,国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会在京召开,探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制,降低群众药费负担,规范药品流通秩序,提高群众用药安全。

通过药品集中采购的试点和紧接着的全面推广,可以通过促进竞争,推动药品降价和仿制药替代,通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本,进一步降低药品价格。通过设定质量门槛,带量采购,扩大市场份额,提升群众用药整体层次。两者相结合,实现让人民群众用更低廉的价格用上质量高效的药品。

通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式,净化医务人员行医环境,促进合理用药;通过降价和替代效应,降低药品费用,腾挪费用空间,为深化公立医院改革创造条件。通过上述效应,也可以减轻群众医药费用负担,提高医保资金使用效率。

完善医院的补偿机制

全面实施医药分开,取消药品加成,医院的收入有三个渠道转变为两个渠道,目前的补偿机制是采取福建三明模式,通过医药、医保、医疗的“三医联动”,通过降低药品价格节省医保的费用,提高诊疗费用、手术费用、护理费的医疗服务费用,缺口的部分还可以通过医保付费的改革,提高医院的医保费用总额。

但是从目前取消药品加成的补偿看,仍有较大的缺口,一是由于一些医院原有医疗服务技术的限制,提升医疗服务费用的空间有限;二是推行的“总额预付制”的核算基础是各医院往年的医保费用,一些医院整体医保费用较低,导致核算基础较低。

因此应建立政府对医院的长效投入机制,建议区域范围内的卫生行政部门和医保部门要形成联动,按照医疗资源配置和服务对象范围,在总额预付、单病种付费等付费方式改革上,建立相对公平的补偿机制。政府和医院的举办主体,还要考虑公立医院的基础设施建设、大型设备购置、学科能力提升和退休人员养老等方面的资金需求,加大公立医院的投入。

改革现有的药品定价机制

我国以往对药品的定价方法是以药品的生产成本为标准,但是由于生产厂家的差异以及药品成分的复杂,这一标准难以制定。合理定价原则应该是药品的“价效比”。从生产成本加合理利润的计算方法,转变到依据治疗效果评价与节约医疗总费用的多少,国家再加以一定的财政补贴,达到合理定价的目的。

逐步扩大政实行分类府的定价范围,对不同的药品定价。政府应该对专利药品、自主产权药品、仿制药品采取不同的定价策略,压低占市场主要份额的仿制药品价格,在保证广大人民群众利益的同时鼓励创新。与此同时采用政策激励、税收优惠、财政补助等手段鼓励制药企业生产廉价高效药品,满足中低收人人群的需求。

不合理的药价形成机制,根源就在于市场机制在药价形成中基本不起作用。因此,应逐步放开药品价格的管制,促进药品市场充分竞争。政府将重心应调整为药品市场机制的构建,将加强监督检查,使药品企业的商业模式回归正常,形成药品健康正常的市场机制,避免恶性竞争。

继续完善基本药物制度

今年9月,《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》出台,提出国家基本药物制度也还存在不完全适应临床基本用药需求、缺乏使用激励机制、仿制品种与原研品种质量疗效存在差距、保障供应机制不健全等问题。明确从基本药物的遴选、生产、流通、使用、支付、监测等环节完善政策,全面带动药品供应保障体系建设,着力保障药品安全有效、价格合理、供应充分,缓解“看病贵”问题。

应该坚持合理必要的原则,进一步遴选那些效果好、价格适中的药物进入基本药物录,以缓解基层医疗机构所需药品不足、难以满足患者需要的现状。各医院应结合自身实情,增加诊疗过程中所需要的药品,如一些经常使用的治疗慢性病药物、预防性药物等,以满足医疗目标人群的需要,使得广大人民群众切身感受到药价的下降。

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